보건복지부가 연간 96억 원에 달하는 건강보험 재정 누수를 막기 위해 2년 동안 중단했던 기획조사를 오는 8월부터 다시 실시한다. 이번 조사는 가짜 진료와 가짜 환자를 동원해 진료비를 가로채는 '거짓 청구' 행위를 뿌리 뽑는 데 초점을 맞추며, 적발 시 최대 1년의 업무정지나 5배의 과징금을 부과한다. 정부는 심사평가원의 부당청구감지시스템을 동원해 적발 가능성이 높은 유형을 정밀 분석하고 위반 기관의 명단을 대중에 공개할 방침이다.

보건복지부는 병의원 등 의료기관이 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 건강보험 재정을 갉아먹는 행위를 엄단하기 위해 2026년 하반기 건강보험 기획조사를 실시한다. 이번 기획조사는 지난 2년간 잠정 중단되었던 현지 조사를 재개하는 것으로, 제도 운영의 효율성을 제고하고 사회적 물의를 일으킨 분야를 집중적으로 점검하는 데 목적이 있다. 정부는 국민건강보험법에 근거해 매월 정기 조사를 시행하고 있으나, 이번에는 조사 강도를 대폭 높여 악의적인 가짜 진료와 가짜 환자 사례를 발굴하는 데 행정력을 집중할 계획이다.

거짓 청구는 실제 진료 행위가 존재하지 않았음에도 비용을 청구하거나 근무하지 않는 의료진의 명의를 도용하는 등 법치주의 근간을 흔드는 행위를 의미한다. 이러한 부정행위로 인해 발생하는 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원 규모로 추산되며, 이는 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지하는 수준이다. 정부는 재정 건전성을 확보하고 시장 질서를 바로잡기 위해 이러한 누수 요인을 원천 차단하는 것이 공정 사회 구현을 위한 필수 과제라고 판단하고 있다.

조사 일정은 충분한 준비 기간을 거친 뒤 이르면 오는 8월부터 본격적인 현지 조사가 이루어질 예정이다. 복지부는 조사의 객관성과 수용성을 담보하기 위해 이달 중 의약계 민간 전문가가 참여하는 '현지 조사 선정심의위원회'를 개최할 방침이다. 해당 위원회에서 구체적인 조사 항목과 시기를 확정하고 이를 사전에 예고함으로써 의료계의 자발적인 정화 노력을 유도하고 행정의 투명성을 높인다는 전략이다.

조사 대상 선정 과정에서는 건강보험심사평가원이 운용하는 고도화된 부당청구감지시스템이 핵심적인 역할을 수행하게 된다. 시스템을 통해 거짓 청구 가능성이 농후하거나 적발 예상 금액이 큰 유형을 과학적으로 추출하여 타격 지점을 명확히 설정할 계획이다. 데이터에 기반한 정밀한 분석 기법 도입은 불필요한 행정 소요를 줄이고 적발의 실효성을 극대화하는 법치 행정의 선진화 사례로 평가받는다.

기획조사를 통해 적발된 거짓 청구 건에 대해서는 관련 법령에 근거한 무관용 원칙의 사후 관리가 적용된다. 적발된 금액은 즉시 부당이득금으로 환수 조치되며 해당 의료기관에는 최대 1년의 업무정지 처분이 내려지는 등 강력한 제재가 가해진다. 만약 업무정지 처분이 지역 주민의 의료 이용에 불편을 초래하거나 이행이 어려운 경우에는 부당 금액의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과하여 경제적 징벌을 가한다.

처벌의 수위는 위반의 정도와 규모에 따라 단계적으로 강화되어 적용될 전망이다. 거짓 청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 전체 청구액 중 거짓 청구 비율이 20%를 넘는 요양기관은 명단 공개 대상에 해당한다. 건강보험공표심의위원회의 의결을 거쳐 해당 기관의 명칭과 위반 사실을 일반 국민에게 공개함으로써 사회적 책임을 묻고 재발 방지 효과를 거두겠다는 취지다.

행정 처분과 별개로 형사 고발 조치도 병행하여 법적 책임을 끝까지 추궁할 방침이다. 진료기록부를 거짓으로 작성하는 등 의료법을 위반한 사실이 확인된 의료인에게는 1년 범위 내에서 자격정지 처분이 내려질 수 있다. 이는 의료계 전반의 윤리 의식을 강화하고 국가 면허의 권위를 바로 세우기 위한 필수적인 조치로 해석된다.

의료계 일각에서는 이번 기획조사가 일선 의료 현장에 과도한 행정적 부담을 줄 수 있다는 우려를 제기하고 있다. 특히 성실하게 진료에 임하는 대다수 의료기관이 조사의 영향권에 들어갈 경우 의료 서비스의 질이 저하될 수 있다는 지적도 나온다. 정부는 이러한 목소리를 수렴하여 선정심의위원회에 민간 전문가를 참여시키고 사전 예고제를 철저히 이행하는 등 절차적 정당성을 확보하는 데 주력하고 있다.

권병기 건강보험정책국장은 "기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험에 누수가 발생하지 않도록 철저히 관리하겠다"고 밝혔다. 이어 "신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓 및 부당 청구가 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나가겠다"고 강조했다. 이번 조사는 단순한 적발을 넘어 의료 시스템의 투명성을 한 단계 끌어올리는 계기가 될 것으로 보인다.

향후 정부는 기획조사 결과를 바탕으로 제도적 허점을 보완하고 부당 청구를 사전에 방지할 수 있는 상시 감시 체계를 더욱 강화할 계획이다. 건강보험 재정의 효율적 운용은 초고령 사회 진입을 앞둔 시점에서 국가 경쟁력을 좌우하는 중대한 과제다. 의료기관 역시 정확한 청구와 투명한 경영을 통해 불필요한 행정 처분을 방지하고 국민적 신뢰를 회복하는 데 동참해야 할 시점이다.